[別紙 第67号書式] <改定 2007.6.7>
※第 号 2輪自動車使用証明書再交付申込書 ※表示欄は申告人は記入しません。
所有者	姓名(名称)				住民(事業者)登錄番号
	住所		(電話番号 : )
2輪自動車番号
申請理由			□ 毀損 □ 紛失 □ その他( )
自動車管理法施行規則」第102条第1項の規定によって上のように申請します。 年 月 日 申請人 (署名 又は印 ）
※具備書類 使用申告証明書(識別が困難になった場合に限ります) 1部
※申請案內
申告する所		邑․面․洞				処理期間		即時
手数料		なし
33331-06011民 96.10.4 承認				210㎜×297㎜ (一般用紙 60g/㎡)