■ 주거급여법 시행규칙 [별지 제1호서식]
[ ] 주거급여 대리수령 신청서 [ ] 월차임 직접수령 신청서
※ 첨부서류는 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일				처리기간	3일
수급자	성명	생년월일	성별
전화번호	휴대전화번호
주소
신청 사유	[ ] 수급자가 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우 [ ] 수급자가 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 [ ] 수급자가 치매 또는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우
[ ] 수급자가 지급받은 임차료를 다른 용도로 사용하여 3개월 이상 월차임을 연체한 경우
수령기간 년 월부터 년 월까지 ( 개월간)
※ 아래 법정대리인란은 수급자가 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우에만 적습니다.
법정 대리인	성명	생년월일
전화번호	휴대전화번호
주소
대리 (직접) 수령인	성명	생년월일
전화번호	휴대전화번호
주소
수급자와의 관계
지급계좌 금융회사( ) 계좌번호( )
「주거급여법 시행규칙」 ([ ] 제4조 또는 제5조 [ ] 제10조제2항)에 따라 위와 같이([ ] 주거급여 대리수령 [ ] 월차임의 직접수령)을 신청합니다.
년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ (재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류	신청인이 「주거급여법 시행규칙」 제4조 또는 제5조에 따른 수급자의 배우자, 직계혈족 또는 3촌 이내의 방계혈족인 경우	수수료 없음
	1. 수급자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 수급자가 다음 각 목의 어느 하나에 해당함을 증명할 수 있는 서류 가. 한정치산 또는 금치산 선고를 받은 경우 나. 채무불이행으로 인하여 금전채권이 압류된 경우 다. 치매 또는 거동불가의 사유로 본인 명의의 계좌를 개설하기 어려운 경우 3. 신청인이 수급자의 배우자, 직계혈족, 3촌 이내의 방계혈족임을 확인할 수 있는 서류
	신청인이 「주거급여법 시행규칙」 제10조제2항에 따른 임대인인 경우
	1. 임대차계약서 2. 신청인이 임대인임을 확인할 수 있는 서류 3. 수급자가 임대인에게 연체된 월차임 중 주거급여에 해당하는 금액을 지급하겠다는 것에 합의하고, 임대인이 월차임을 직접 수령하는 것에 동의하였음을 증명할 수 있는 서류
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
유 의 사 항
주거급여는 수급자의 주거안정과 주거수준 향상을 위해 지급되는 것이므로, 다른 목적으로 사용할 수 없습니다.