■ 응급의료에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호의13서식] <개정 2023. 2. 24.>
응급장비 설치 신고서
※ 색상이 어두운 부분은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호	접수일시	처리기간	7일
설치기관	명칭	전화번호
구분	구비 의무기관	[ ] 공공보건의료기관 [ ] 119구급대에서 운용 중인 구급차 [ ] 의료기관에서 운용 중인 구급차 [ ] 여객 항공기 [ ] 공항 [ ] 철도차량 중 객차 [ ] 총 톤수 20톤 이상인 선박 [ ] 500세대 이상 공동주택 [ ] 보건관리자를 두어야 하는 300인 이상 사업장 [ ] 철도역사의 대합실 [ ] 여객자동차터미널의 대합실 [ ] 항만시설의 대합실 [ ] 카지노 [ ] 경마장 [ ] 경주장 [ ] 교도소ㆍ소년교도소ㆍ구치소ㆍ외국인보호소ㆍ소년원 [ ] 운동장ㆍ종합운동장 [ ] 중앙행정기관 청사 [ ] 시ㆍ도 청사
그 밖의 기관	건강	[ ] 의료기관 [ ] 요양기관
공공시설	[ ] 구비의무기관 외 국가 또는 지방자치단체의 청사 [ ] 사회복지시설 [ ] 학교 [ ] 경찰관서 [ ] 국방ㆍ군사시설 [ ] 종교시설 [ ] 기타( )
교통시설	[ ] 지하철역 [ ] 버스정류장 [ ] 택시승강장 [ ] 기타( )
구급차	[ ] 특수 구급차 [ ] 일반 구급차
상업시설	[ ] 사무실 [ ] 은행 [ ] 쇼핑몰 [ ] 주유소 [ ] 식당 [ ] 기타( )
숙박ㆍ여가	[ ] 숙박시설 [ ] 공원 [ ] 수영장 [ ] 헬스장 [ ] 그 밖의 스포츠시설 [ ] 기타( )
공동주택	[ ] 500세대 미만
기 타
주소
응급장비	제조국	제조사	제품명 및 모델명	제조번호	제조연월일	설치위치	설치일자
관리 책임자	성명	주 관리책임자(O/X)	직위	전화번호
「응급의료에 관한 법률 시행규칙」 제38조의2제1항에 따라 위와 같이 응급장비 설치를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
시장ㆍ군수ㆍ구청장	귀하
제출서류	응급장비 설치 사실을 확인할 수 있는 서류	수수료 없 음
처 리 절 차
	신고서 제출	➡	접 수	➡	검 토	➡	결 재
	신고인		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)		시ㆍ군ㆍ구 (담당부서)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]