■ 특수장소에서의 의약품 취급에 관한 고시 [별지 제1호서식]
의약품취급자 지정 신청서
신청인	①성 명		②주민등록번호
	③주소(소재지)
	④상호(회사명)
취급자	⑤성 명
	⑥주 소
	⑦영업소의명칭 (상호)
약사법 부칙 제4조의 규정에 의하여 의약품 취급자의 지정을 신청합니다. 년 월 일 위 신청인 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡]]