【별지 제4호서식】

급수설비소유자(사용자)명의변경 신청서(제8조관련)

사천시장 귀하

아래 전용수도에 대하여 「사천시 수도급수조례」 제21조 및 같은 조례 시행규칙 제8조에 따라 명의변경 하고자 신청합니다. 그리고 이 건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당공무원이 위의 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

수 도 전 소 재 지	새주소: 읍․면․동 로 번지 (주소: 읍․면․동 리 번지
급수종류		급수종별
종전명의자	(남,여)	관리번호
신규명의자	(남,여)	생년월일
변경사유

년     월     일

○신고인(신규명의자)

새주소 :    읍․면․동     로   번지(주소:    읍․면․동    리   번지)

성   명 :                    (서명 또는 날인)

연 락 처(전화 및 핸드폰) :

상․하수도요금 자동이체 신청서
거래은행		예금주명
계좌번호			생년월일

수 도 전 대장정리	검침부 정 리	수납(체납부 정리	결 재			명 의 변 경
			담당자	팀장	과 장