【별지 제13호서식】

누 수 복 구  확 인 서(제11조관련)

1. 공  사  일  시 :

2. 공사위치(주소) :

3. 공  사  내  역

○ 누수복구지점(부위) :

○ 누수발생관 :

○ 관련영수증(자재구입) 첨부

위와 같이 누수복구 하였음을 확인함.

20   년      월      일

○새주소 :     읍⋅면⋅동    로   번지(주소 :    읍․면․동    리  번지)

○상 호 :

○연 락 처(전화 및 핸드폰) :

○성 명 :               (남,여)   (인)