옥내누수 감면신청서(제11조관련)											접수	일자
												번호
수 용 가	주 소									전화번호
	성 명		(남,여)				관리(수전)번호									업종
신 청 인						관계		생년월일					(남,여)
누수지점및발생사유
최근 3개월 사용량(누수전)								당월검침량				누수량						감면신청량
평 균	월			월			월	톤				톤						톤
톤	톤			톤			톤
누수복구 사 항		누수복구일
		복 구 업 자
		누수복구내용
상기와 같이 누수가 발생하여 누수복구를 실시하고 누수량에 대하여 감면 신청 합니다. 첨부 : 1. 누수복구 확인서 1부. 2. 누수복구 사진 3~4매(전, 중, 후) 20 년 월 일 ○신청인(누수감면대상자) : (서명 또는 날인) ○새주소 : 읍⋅면⋅동 로 번지(주소: 읍․면․동 리 번지) ○전화 및 핸드폰 :
사 천 시 장 귀하																	담당자 확인
※ 1. 굵은 테두리 부분은 기재 하지마세요. 2. 누수복구 후 본 서류접수는 년 월 일까지 하여 주시기 바랍니다.

【별지 제12호서식】<개정 17.12.28.>