분 실 사 유 서

□ 업    종 :               □ 업 소 명 :

□ 소 재 지 :

□ 대 표 자 :               □ 주민등록번호:

□ 전화번호 :

□ 분실사유 (6하 원칙에 의거 기재)

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상기 기재사실은 사실과 상위없으며 분실로 인한 일체의 법적책임을 본인이 질 것이며 차후 분실된 허가증(신고증)을 회수할 때는 지체없이 반환할 것을 서약함

년       월       일

성   명 :                   서명 또는 날인