[별지 제2호서식]

(앞면)

수강료 반환 신청서
수 강 자	성 명	(남, 여)	생년월일
	주 소		연 락 처
수강과목			수 강 료 납부금액
수강기간
반 환 금 입 금 계좌번호			예금주명
취소사유
「사천시 평생학습센터 설치 및 운영조례」제13조 및 같은 조례 시행규칙 제4조에 따라 수강료 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (남 , 여)(서명 또는 인) 사천시장 귀하

(뒷면)

수강료 반환을 위한

개인정보 수집 · 이용 및 제공 동의서

사천시 평생학습센터 평생교육 수강료 반환을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

【 개인정보 수집 항목 】

○ 사천시 평생학습센터에서는 평생교육 프로그램 운영에 따른 수강료 반환 업무와 관련하여       아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

- 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 수강료 반환금 계좌번호

【 개인정보 수집 목적 】

○ 교육 프로그램 수강료 반환을 위한 신분확인(본인 여부), 프로그램 운영 목적에 한해

개인정보의 이용

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이

파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

- 보존기간 및 사유 : 평생교육센터 운영 연관된 업무추진 기간 내

【 개인정보 동의 및 거부 권리 】

○ 동의를 거부할 권리가 있으며 동의하지 않은 경우 적합한 대상자인지 확인이 불가능하여

수강료 반환에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까 ?

□ 동의함                 □ 동의하지 않음

【 개인정보 제3자 제공 내역】

○ 제공받는 기관 : 사천시청, 금융기관

○ 제공목적 : 수강료 반환

○ 제공항목 : 성명, 수강료 반환금 계좌번호

○ 보유기간 : 이용목적 달성 시까지

○ 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우

원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까 ?

□ 동의함                 □ 동의하지 않음

년          월          일

본인           성명               (서명 또는 인)