■ 산업단지 관리지침 제16조제2항 관련 [별지 제2호서식] < 개정 2017.5. 29 >
입주기업 사업장 안전관리 계획서
신청인	회사명				전화번호
	대표자 성명				생년월일(법인등록번호)
	대표자 주소(법인 소재지)				사업자등록번호
안전 관련 법령 준수여부	구분	관련 법령(적용대상)			관련 법령 적용 여부	인허가 여부 또는 관련 법령(조항) 준수여부
	위험물	위험물안전관리법(인화ㆍ발화성 물질 등)
	유독물	화학물질관리법(유독물질 등)
	고압가스	고압가스안전관리법(고압ㆍ독성가스 등)
	작업장 환경	산업안전보건법(제조등금지물질, 허가대상물질 등)
	화학폭약물질	총포ㆍ도검ㆍ화학류단속법(화약, 폭약 등)
	대기오염물질	대기환경보전법(특정대기유해물질 등)
	수질오염물질	수질및수생태계보전에관한법률(특정수질유해물질 등)
	내진설계	건축법(건축물 등), 고압가스안전관리법(저장탱크 등), 산업안전보건법(크레인 등) 등 지진ㆍ화산재해대책법 제14조에 따라 내진설계기준을 정하고 있는 법령
	기타
안전관련 비상연락망	※ 인허가기관, 인근 병원 및 소방서 등을 기재하시기 바랍니다.
응급상황 발생시 조치계획	※ 응급상황 발생시 조치계획(긴급상황 전파, 근로자 대피, 소화기 사용 등)을 간략히 기재하시기 바랍니다.
사업장 안전관리 방안	※ 사업장 안전관리 방안(안전점검 체크리스트 운영, 근로자 대상 안전교육, 지진대응 매뉴얼 운영, 지진대응 안전교육 등)을 간략히 기재하시기 바랍니다.
「산업단지 관리지침」 제16조제2항에 따라 위와 같이 산업단지 입주기업 안전관리 계획서를 제출합니다.
년 월 일
제출인			(서명 또는 인)
관리기관				귀하
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)