[별지 제1호서식] <개정 2008.8.14>	【앞면】

기초노령연금 지급 신청서

※ 기재요령은 뒷면을 참고하시고,

칸은 담당자와 상담 후 기재할 수 있습니다.

처리기간

30～60일

연금수급

희망자

(본인)

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

연금지급 금융기관

계좌번호

배우자

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

연금지급 금융기관

계좌번호

대리인

성 명

주민등록번호

주 소

전화번호

소 득

사 항

근로소득

□ 유	□ 무

원

사업소득

□ 유	□ 무

원

임대소득

□ 유	□ 무

원

이자소득

□ 유	□ 무

원

기타소득

□ 국민연금  □ 공무원연금  □사학연금  □군인연금

□ 별정우체국연금  □산재보험급여  □보훈연금

원

□ 개인연금        □ 기타(       )

소득합계

원

재 산

사 항

토지

□ 논        □ 밭      □ 임야     □기타

원

건축물

□ 유             □ 무

원

주택

□ 유             □ 무

원

임차보증금

□ 전세보증금     □ 월세보증금

원

선박·항공기

□ 선박           □ 항공기

원

금융재산

□ 예금  □ 주식  □ 채권  □ 연금저축  □ 보험

□ 기타

원

자동차

□ 일반    □ 국가유공자   □ 장애인   □ 비과세

(차량번호         ,           ,          )

원

골프장회원권

□ 유             □ 무

원

부동산취득권

□ 조합원입주권    □ 분양권

원

증여

□ 유             □ 무

원

재산합계

원

부채사항

부채

□ 금융기관 대출금·연체금·신용카드 미결제금액

□ 임대보증금 또는 기타 부채

원

1. ｢기초노령연금법｣ 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 기초노령연금 지급을 신청하며, 금융정보등제공동의서(□본인, □배우자)를 함께 제출합니다.

2. 기초노령연금을 신청함에 있어 ｢기초노령연금법｣ 제7조, 제12조, 제22조 및 제23조에 따른 유의사항에 대하여 안내 및 상담을 받았음을 확인합니다.

20   년       월        일

연금수급희망자：               (서명 또는 인)

배우자：               (서명 또는 인)

대리인：               (서명 또는 인)

특별자치도지사·시장·군수·구청장 또는 국민연금공단 귀하

210㎜×297㎜ 보존용지(1종) 70g/㎡

【뒷면】

구비 서류	※ 읍·면·동사무소 또는 국민연금공단에 상담한 후 해당 사항만 기재 □ 소득： □ 재산： □ 부채： □ 대리인：위임장, 연금수급희망자와 그 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류
기재요령	1. 소득 및 재산사항은 본인 및 배우자(65세 미만의 배우자 포함)의 소득 및 재산을 합산한 금액이며, 신청일 현재 소득월액 및 재산가액을 기재합니다. ◦ 소득 가. 근로소득：｢소득세법｣ 제20조제1항에 따른 소득(비과세 소득은 제외) 나. 사업소득：｢소득세법｣ 제19조와 ｢지방세법｣ 제197조에 따른 소득 다. 임대소득：｢소득세법｣ 제18조제1항에 따른 소득 라. 이자소득：금융재산으로부터 발생하는 이자 등의 소득 마. 기타소득：국민연금 등(본인 및 배우자에 해당 사항을 표시하고 금액을 기입) ◦ 재산 가. 토지·건축물·주택：시가표준액 나. 임차보증금：계약서상의 금액 다. 선박·항공기：시가표준액 라. 금융재산：금융자산(예금, 적금, 주식, 채권 등)의 6개월 평균잔액 또는 총 불입액, 최종시세가액 등과 보험상품의 해약시 환급금 또는 정기적으로 지급된 금액 등을 합한 금액 마. 자동차：시가표준액 바. 골프장회원권：기준시가 사. 부동산취득권：기존건물평가액에 청산금을 합한 금액(청산금을 납부한 경우) 또는 차감한 금액(청산금을 지급받은 경우)이며, 분양권 가액은 현재까지 불입한 금액 아. 증여재산：2007년 10월 15일부터 타인에게 증여된 재산. 다만, 증여된 재산은 증여한 날부터 3년 동안만 재산에 포함됩니다. 자. 부채：신청일 현재의 금융기관의 대출금·연체금·신용카드 미결제금액, 임대보증금, 기타 보건복지가족부장관이 정하는 부채 2. 신청서 작성에 관하여 이해가 되지 않거나, 도움이 필요하실 때에는 가까운 읍·면사무소 및 동 주민자치센터 또는 국민연금공단에 문의하십시오. (보건복지 콜센터：129, 국민연금 통합지원센터：1355)
유의사항	1. ｢기초노령연금법｣ 제12조 및 제22조 등에 따라 수급권이 없는 자가 거짓이나 부정한 방법으로 연금을 지급받은 경우에는 지급된 부당이득은 반환하여야 하고, 이와 더불어 형사처벌(1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금)을 받을 수 있습니다. 2. ｢기초노령연금법｣ 제7조 및 제23조 등에 따라 지급여부의 결정에 필요한 서류 또는 자료를 제출하지 아니하면 신청서가 반려되고, 조사·질문을 거부·방해·기피할 경우에는 지급결정이 취소·중지 또는 정지될 수 있습니다. 또한, 거짓자료를 제출하거나, 조사·질문을 거부·기피·방해하거나, 이에 거짓 답변을 한 경우에는 20만원 이하의 과태료가 부과될 수 있습니다. 3. 대리인으로 하여금 연금을 신청하는 경우에도 연금수급희망자(본인)와 그 배우자가 위의 내용에 대한 최종적인 책임을 져야 합니다.

[별지 제2호서식] <개정 2008.3.3>	【앞면】

금융정보등 제공 동의서
동의자 (본인)		성명		주민등록번호
동의자 (배우자)		성명		주민등록번호
금융정보 등의 제공 범위 및 대상 금융기관 등의 명칭					뒷면 참고
정보제공 목 적		기초노령연금 수급권 확인
｢기초노령연금법｣ 제6조제2항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 본인 또는 그 배우자의 기초노령연금 수급권 발생을 확인하기 위하여 금융·신용·보험정보 관련 기관이 본인 및 그 배우자의 금융·신용·보험정보를 보건복지가족부장관에게 제공하는 것에 동의합니다. 20 년 월 일 본 인 (서명 또는 인) 배우자 (서명 또는 인) 금융기관장·신용정보집중기관장 귀하
참고 사항	◦ 금융정보등의 비밀보장 동의자(본인 및 그 배우자)의 금융·신용·보험정보는 ｢기초노령연금법｣ 제20조의2에 따른 기초노령연금정보시스템에 따라 안전하게 관리되며, 만약 이를 위반하여 이 법이 정한 목적 외로 타인에게 제공하게 되면 법 제22조 및 제22조의2에 따라 엄중한 처벌을 받게 됩니다. ◦ 금융정보 제공사실의 통보 요구 위의 동의자는 ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제4조의2와 ｢신용정보의 이용과 비밀보장에 관한 법률｣ 제24조의2에 따라 금융거래정보등의 제공사실과 신용정보 제공사실을 통보받으실 수 있으며, 통보를 원하는 분은 별첨 서식인 "금융정보등 제공사실 통보요구서"를 작성하여 동의서와 함께 제출하셔야 합니다. ◦ 금융정보등 제공 동의서의 유효기간：연금 신청일부터 6개월 이 동의서는 ｢기초노령연금법｣ 제6조제2항에 따라 최초로 연금을 신청할 때 한 번만 제출하면 되며, 여기서 "유효기간"이라 함은 동의서 제출일부터 6개월 이내에 금융·신용·보험정보를 조회한다는 의미입니다. ※ 연금 수급자는 ｢기초노령연금법｣ 제7조의2제2항에 따라 동의서를 추가로 제출하지 아니하여도 수급권 심사를 위한 금융정보 등의 조회가 가능합니다.

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

【뒷면】

< 금융기관 등의 명칭 >

1. ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률｣ 제2조제1호에 따른 금융기관

1) 은행：우리은행, 국민은행, 조흥은행, SC제일은행, 하나은행, 한국외환은행, 신한은행, 한국씨티은행, 대구은행, 부산은행, 광주은행, 제주은행, 전북은행, 경남은행, 홍콩상하이은행, 한국산업은행, 중소기업은행

2) ｢장기신용은행법｣에 따른 장기신용은행, ｢단기금융업법｣에 따른 단기금융회사

3) ｢종합금융회사에 관한 법률｣에 따른 종합금융회사

4) ｢상호저축은행법｣에 따른 상호저축은행과 그 중앙회

5) ｢농업협동조합법｣에 따른 농업협동조합과 그 중앙회

6) ｢수산업협동조합법｣에 따른 수산업협동조합과 그 중앙회

7) ｢축산업협동조합법｣에 따른 축산업협동조합과 그 중앙회

8) ｢인삼협동조합법｣에 따른 인삼협동조합과 그 중앙회

9) ｢신용협동조합법｣에 따른 신용협동조합과 그 중앙회

10) ｢새마을금고법｣에 따른 새마을금고와 그 연합회

11) ｢신탁업법｣에 따른 신탁회사

12) ｢간접투자자산운용업법｣에 따른 자산운용회사

13) ｢증권거래법｣에 따른 증권회사·증권금융회사·중개회사 및 명의개서대행업무를 수행하는 기관

14) ｢보험업법｣에 따른 보험사업자

15) ｢우체국예금·보험에 관한 법률｣에 따른 체신관서

16) ｢금융실명거래 및 비밀보장에 관한 법률 시행령｣ 제2조에 따른 기관

2. ｢신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률｣ 제17조에 따른 신용정보집중기관

○ 전국은행연합회 등

< 금융정보 등의 범위 >

1. 금융자산 및 금융거래정보

가. 보통예금, 저축예금, 자유저축예금 등 요구불예금：6개월간 평균잔액

나. 정기예금, 정기적금, 정기저축 등 저축성예금：잔액 또는 총 불입액

다. 주식, 수익증권, 출자금, 출자지분：최종시세가액(다만, 비상장주식의 평가는 ｢상속세 및 증여세법 시행령｣ 제54조제1항을 준용한다)

라. 채권, 어음, 수표, 채무증서, 신주인수권 증서：액면가액

마. 연금저축：정기적으로 지급된 금액

2. 신용정보

가. 대출현황 및 연체내역            나. 신용카드 미결제금액

3. 보험정보

가. 보험증권：해약시 환급금         나. 연금보험：정기적으로 지급된 금액

기초노령연금관련 위임장
연금수급 희망자 또는 수급자 (본 인)	성 명		주민등록번호
	전화번호		주 소
배우자 (본 인)	성 명		주민등록번호
	전화번호		주 소
내 용	｢기초노령연금법｣ 제6조제1항·제3항 및 제9조, 제15조, 제18조 및 같은 법 시행규칙 제6조제3항, 제8조제4항, 제10조제3항, 제11조제1항제3호, 제12조제1항제3호에 따른 연금 신청, 변경신고, 미지급연금 청구, 이의신청, 수급권 상실신고의 위임
대리인 (수임자)	성 명		주민등록번호
	전화번호		관 계
	주 소
위임자(본인)는 ｢기초노령연금법｣ 제6조제1항·제3항 및 제9조, 제15조, 제18조 및 같은 법 시행규칙 제6조제3항, 제8조제4항, 제10조제3항, 제11조제1항제3호, 제12조제1항제3호에 따른 연금 신청, 변경신고, 미지급연금 청구, 이의신청, 수급권 상실신고에 관한 사항을 위 수임자에게 위임합니다. 20 년 월 일 위 임 자(본인)： (서명 또는 인) 본인 확인 연락처 :
※ 확인자료：위임자(본인)와 수임자(신청인)의 인적사항을 확인할 수 있는 신분증 또는 서류 <참고> 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 연금을 지급받은 자는 1년 이하의 징역 또는 500만원 이하의 벌금에 처할 수 있습니다.

[별지 제5호서식]

기초노령연금 지급 변경신고서										처리기간
										30～60일
수급자 (본인)	성 명				주민등록번호
	주 소						전화번호
변경사항	변 경 전			변 경 후					변 경 일 자
소 득
재 산
배우자 관계
연 금 지급계좌
지급정지 사유소멸
기 타
※ 아래란은 수급자 본인의 대리인이 접수하는 경우에만 기재하십시오
대리인	성 명		주민등록번호								관계
	주 소						전화번호
｢기초노령연금법｣ 제6조제3항 및 같은 법 시행규칙 제8조제2항에 따라 위와 같이 기초노령연금 지급변경을 신고합니다. 20 년 월 일 수급자： (서명 또는 인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 또는 국민연금공단 귀하
구비서류	1. 변경 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 수급자의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(신고를 대리하는 경우에만 해당합니다) <참고：구비서류에 대하여 궁금하신 점이 있으시면, 신고 이전에 관할 읍·면·동사무소 또는 국민연금공단과 먼저 상의를 하여 주십시오>

[별지 제9호서식]

미지급연금 지급청구서															처리기간
															14일
청구인	성 명					주민등록번호
	주 소									전화번호
	인정기준 지급순위	□ 배우자：1순위 □ 자녀(배우자 포함)：2순위 □ 손자녀(배우자 포함)：3순위								동순위자			( )명
	지급받고자 하는 금융기관						계좌번호
미지급 연금내역	사망자						주민등록번호
	주소											전화번호
	사 망 일			청구액	천원			미지급 기간				( )개월 [ 년 월 ~ 년 월]
대리인	성명				주민등록번호
	주소				전화번호
｢기초노령연금법｣ 제9조제1항 및 같은 법 시행규칙 제10조제1항에 따라 위와 같이 미지급연금을 청구합니다. 20 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 또는 국민연금공단 귀하
구비서류	1. 수급자의 사망사실을 입증할 수 있는 서류 1부 2. 아래 기재요령 3.의 사실을 확인할 수 있는 서류 3. 청구인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 4. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(청구를 대리하는 경우에만 해당합니다)
기재요령	1. 청구인의 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소를 반드시 기재하십시오. 2. 지급받고자 하는 금융기관의 예금통장은 입출금이 가능한 청구인 본인의 것이어야 합니다. 3. 미지급연금의 지급을 청구할 수 있는 자는 사망 당시 주거를 같이하거나, 분기마다 정기적으로 생활비를 지급한 부양의무자로서 지급받는 순위는 배우자, 자녀와 그 배우자, 손자녀와 그 배우자의 순입니다. 4. 지급순위가 2명 이상 동순위일 경우에는 미지급연금을 청구하실 분이 개별적으로 청구를 하셔야 합니다.
업무담당	1. 인정기준 부합 여부： □ 부합 □ 미부합 2. 지급순위： □ 1순위 □ 2순위 □ 3순위 3. 동순위자：( ) 4. 기타：

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제10호서식]

기초노령연금관련 이의신청서										처리기간
										30～60일
신청인	성 명				주민등록번호
	주 소							전화번호
대리인	성 명			주민등록번호					관계
	주 소							전화번호
처분이 있음을 안 일자 (처분통지를 받은 경우에는 통지를 받은 연월일)			년 월 일
통지된 사항 또는 처분내용
이의신청 취지 및 사유
｢기초노령연금법｣ 제15조제1항·제2항 및 같은 법 시행규칙 제11조제1항에 따라 위와 같이 이의신청을 합니다.											수수료
											없음
20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 또는 국민연금공단 귀하

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)

[별지 제11호서식]

연금수급권 상실신고서									처리기간
									30일
수급자 (본인)	성 명			주민등록번호
	주 소						전화번호
수 급 권 상실사유		□ 사망 □ 국적상실 □ 국외이주 □ 소득인정액이 선정기준액 초과					상실 사유 발생일
※ 아래란은 수급자의 대리인이 신청하는 경우에만 기재하십시오
대리인	성 명		주민등록번호					관계
	주 소						전화번호
｢기초노령연금법｣ 제18조 및 같은 법 시행규칙 제12조제1항에 따른 연금수급권 상실을 신고합니다. 20 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 특별자치도지사·시장·군수·구청장 또는 국민연금공단 귀하
구비서류	1. 수급권 상실 내용을 확인할 수 있는 서류 1부 2. 신고인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. 위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류(신고를 대리하는 경우에만 해당합니다)
유의사항	수급권 상실사유가 발생한 때에는 수급자 또는 수급자가 사망한 때에는 ｢호적법｣ 제88조에 따른 신고의무자가 수급권 상실사유가 발생한 날부터 30일 이내에 신고하여야 합니다.									수수료
										없음

210㎜×297㎜ 일반용지 60g/㎡(재활용품)