< 붙임 1 >

주택난방용 목재펠릿 하절기 선구매 신청서

□ 신청내용

신청자 정보	성 명		홍길동
	주 소		대전광역시 서구 청사로 189					연락처			010-1234-1234
산림청 목재펠릿연소기 보급 여부
( □ 해당 □ 해당없음) *해당시 아래 작성
보급연도		0000년			설치용도	□ 주택용 □ 주민편의․사회복지용 □ 기타				설치품목		□ 보일러 □ 난로
목재펠릿 선구매신청
신청수량 (1포대 20kg 기준)				1,000kg(50포대)			구매처		OOO산림조합 (또는 OO 제조업체)
신청취소시 환불계좌번호							(00은행) 000-00-0000(예금주: )
위와 같이 주택난방용 목재펠릿 하절기 선구매 신청하며, 관련하여 아래와 같이 본인의 개인정보를 처리하는 것에 동의합니다. □ 목재펠릿 구매신청과 관련된 개인정보의 수집·이용 □ 목재펠릿 구매신청과 관련된 개인정보의 제공 20 년 월 일 신청자 : (인) OOO 산림조합장 귀하

작  성  방  법

1) 보급연도 : 산림청 보급사업으로 연소기 설치한 연도

2) 설치용도 : 주택용, 주민편의․사회복지용, 기타 중 택 1

3) 설치품목 : 보일러, 난로 중 택 1

4) 신청수량 : 20kg 1포대를 기준으로 신청물량 및 수량 작성

5) 구매처 : 목재펠릿 제조업체 또는 지역산림조합 중 선정하여 1개만 작성

< 선구매 참여 제조시설 현황 >

도별	기 관	주 소	연 락 처
경기	중부목재사업본부	경기도 여주시 농산로 90	1588-1398, 031-881-1396
경기	경기아스콘	경기도 포천시 화현면 영일로 368번길 143	031-533-2090~2
충북	단양산림조합	충북 단양군 적성면 적성로 304-26	043-421-3511
경북	포항산림조합	경북 포항시 북구 기계면 새마을로 1314번길 32	043-836-6661~3
전북	신화	전북 무주군 설천면 소천강변로 138-5	063-322-3377
강원	로컬이앤알	강원도 영월군 북면 원동재로 101-37	033-375-1029

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o 동의하지 않는 경우 주택난방용 목재펠릿 하절기 선구매 신청 관련하여 접수가 되지 않을 수 있음

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o 구매신청서의 각 항목(이름 및 연락처 등)

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o 주택난방용 목재펠릿 하절기 선구매 신청 관련 서류 보관기간(5년)

5. 동의를 거부할 권리가 있다는 사실 및 동의 거부에 따른 불이익이 있는 경우에는 그 불이익의 내용

o 동의하지 않는 경우 주택난방용 목재펠릿 하절기 선구매 신청 관련하여 접수가 되지 않을 수 있음