코로나 상생 국민지원금 신청서 (선불카드)
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호
주소		□ 6.30.이후 이사	전자우편
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
지급방법	유형	선불카드
[ ]
수령처	읍면동 주민센터	방문지급(찾아가는 신청 대상자만 선택)
[ ]	[ ]
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 코로나 상생 국민지원금을 받을 수 없습니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행, 농협 등(지자체별 지역금고 은행 명시) □ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 신용·체크카드 충전금의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 충전금은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류

위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원내용	상품권‧선불카드 수령 [ ]	이의신청 [ ]
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원내용에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받은 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류를 제시해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.

코로나 상생 국민지원금 잔액 전환 신청서
신청인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		전화번호			코로나 상생 국민지원금 잔액
	(공무원 기재) 원
주소		전자우편
(신청인 확인) (서명 또는 인)
대리인	성명		주민등록번호 (외국인등록번호)		신청인과의 관계		휴대전화 (유선)
주소		전자우편
1. 지원금 잔액은 신청서를 접수한 담당 공무원이 조회하여 기재하고, 신청인은 확인 후 서명합니다. 단, 주소지 변경 등으로 잔액을 즉시 조회하기 어려운 경우, 신청인은 추후 별도 확인 후 서명합니다.
신청사유	카드 사용 불능 [ ] (사유: 예시: 신용불량, 유효기간 만료 등 )
지급방법	선불카드 [ ]
1. 지급방법은 그 최소 권종에 따라 선택이 일부 제한될 수 있으며, 선불카드로 전환이 불가능한 부분에 한하여 현금으로 지급됩니다. (예시 : 잔액이 333,580원이고 상품권·선불카드의 최소 권종이 1만원인 경우, 330,000원은 선불카드로 3,580원은 현금으로 지급)
계좌정보	은행		예금주		계좌번호
1. 신청인 본인 명의 계좌로만 수령할 수 있습니다. 단, 압류 등으로 본인 명의 계좌 사용이 곤란한 경우, 세대주의 배우자 또는 직계존·비속 명의 계좌로 수령할 수 있습니다.
개인정보 수집 및 활용 (필수사항)	확 인
1. 수집･이용에 관한 사항 ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 잔액 전환이 불가합니다. □ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 가족관계 등록전산정보, 국민건강보험 등 자료 또는 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(행정정보공동이용 포함)을 통해 조회합니다. □ 개인정보 보유 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장이 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제1항에 따라 보조금관리정보는 5년간 보유(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음)할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5제2항에 따라 보조금관리정보를 제외한 개인정보는 적격 여부 등 처리 목적 달성 시 즉시 파기합니다.	[ ]
2. 개인정보 처리 위탁에 관한 사항 □ 위탁받는 자: 우리은행, 신한은행 농협 등(지자체별 지역금고 은행 표기) □ 위탁 목적: 코로나 상생 국민지원금 지급 및 정산 □ 위탁할 개인정보 범위: 성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 주소, 연락처 □ 위탁받은 자의 개인정보 보유･이용 기간: 위탁업무 기간 동안 보유 및 이용합니다.	[ ]
유 의 사 항 (필수사항)	확 인
1. ｢보조금 관리에 관한 법률｣에 따라 허위 또는 기타 부정한 방법으로 지원금을 받거나 타인으로 하여금 지원금을 받게 한 경우, 지원금을 지급 목적과 다른 용도(재판매, 현금화 등)에 사용한 경우, 상생 국민지원금 지급 사유가 소급하여 소멸한 경우 등에는 지원금을 지급한 기관이 그 비용의 전부 또는 일부를 그 지원금을 받은 자 또는 지원금을 받게 한 자로부터 환수할 수 있으며, 해당 법률에서 정한 바에 따라 징역 또는 벌금의 처분을 받을 수 있습니다.	[ ]
2. 코로나 상생 국민지원금 잔액 전환 신청을 위해 작성･제출하신 서류는 반환되지 않습니다.
3. 상품권·선불카드 의 사용기간 및 사용가능한 지역과 업종이 제한되며, 사용기간 내 미사용된 금액은 소멸됩니다.
본인(대리신청인 포함)은 개인정보 활용 및 유의사항에 대하여 접수기관으로부터 안내받았음을 확인하며, 위와 같이 코로나 상생 국민지원금 잔액 전환을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
구비서류	1. 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 2. 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류(대리신청시) 3. 기타 전환 신청사유를 확인할 수 있는 서류 등

[앞면]
이 의 신 청 서 (가구조정)
신청인	신청인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)
		주 소		(전화번호 : )
	대리인	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)							신청인과의 관계
		주 소		(전화번호 : )
이의신청 사유		‣ 동거인 조정 □						‣ 해외체류 후 귀국 □				‣ 재외국민·외국인 □
		‣ 비동거 맞벌이 □						‣ 폭력·학대 피해자 □				‣ 자녀 부양관계 조정 □
		‣ 혼인 □			‣ 이혼 □		‣ 출생 □		‣ 사망 □		‣ 국적취득·해외이주 □
신청내용		※ 이의신청 내용을 간략히 기술[예시.기존 가구원 수 4명에서 2명(신청인 000, 자 000) 분리하여 별도가구 구성]
※ (유의사항) 본 이의신청으로 인해 신청인이 속한 가구 외에 다른 가구의 가구원 구성도 조정되는 경우 관련 가구 정보를 반드시 기재하고, 관련 가구가 2개 이상일 경우에는 뒷면 서식 활용
관련 가구	세대주	성 명				주민등록번호 (외국인등록번호)							가구원수
		주 소		(전화번호 : )
개인정보 수집･활용 및 행정정보 공동이용														동 의
□ 개인정보 활용 목적 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 선정 및 확인 등을 위하여 개인정보를 활용합니다. ※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 대상자 선정 및 확인이 어려울 수 있습니다. □ 활용할 개인정보 인적사항 및 가족관계 확인에 관한 정보, 그 밖에 수급권자를 선정하기 위하여 필요한 정보로서 주민등록전산정보, 건강보험자격 및 소득금액 확인 등 정보에 대하여 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망(｢전자정부법｣ 제36조에 따른 행정정보 공동이용, ｢사회보장기본법｣ 제37조에 따른 사회보장정보시스템 포함)을 통해 조회합니다. * 신청인이 공동이용에 동의하지 아니하는 경우에는 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. □ 개인정보 보유 및 파기 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.														[ ]
□ 고유식별정보의 수집‧이용에 대한 안내 동 신청서를 접수한 시‧군‧구청장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다. ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.														[ ]
위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) (서명 또는 인) ※ 온라인 신청시 서명·날인 생략 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
민원인 제출서류			1. 이의신청의 내용을 증명할 수 있는 서류(담당직원 확인사항에 포함된 서류는 제외) 2. 신청인의 신분증 또는 신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류 3. (대리신청 시) 위임장 및 위임자와의 관계를 확인할 수 있는 서류
담당직원 확 인 사 항			주민등록표 등･초본, 건강·장기요양보험료납부확인서, 건강보험자격확인서, 건강보험자격득실확인서, 국내거소신고사실증명, 외국인등록사실증명, 출입국사실증명, 재외국민등록부등본, 해외이주신고확인서, 한부모가족증명서

[뒷면]
관련 가구 정보 기재란
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )
관련 가구	세대주	성 명		주민등록번호 (외국인등록번호)		가구원수
		주 소	(전화번호 : )

이 의 신 청 서 (건강보험료)

∗ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

이의신청 대상자

가구ID번호

성 명

주민등록번호(외국인등록번호)

신청 유형

(담당 공무원 기재)

신청사유 (해당코드에 ○표)

첨부서류

첨부여부

(해당사항 □에 V표)

내용

코드

보수월액보험료*

급여(근로자) 또는

소득(사용자) 감소

1

지자체는 이의신청서만 작성

첨부서류 없음

사용자 신청 안내 □

소득월액

보험료

(급여 외 소득 감소)

휴‧폐업

2

휴‧폐업 사실증명(해촉증명)

첨부 □

실직

3

퇴직‧해촉 증명서

첨부 □

소득감소

4

소득금액증명(’20년 귀속분)

첨부 □

지역 보험료

휴‧폐업

5

휴‧폐업 사실증명(해촉증명)

첨부 □

실직

6

퇴직‧해촉 증명서

첨부 □

소득감소

7

소득금액증명(’20년 귀속분),사실증명

첨부 □

동거인제외

8

대상자 주민번호(등록번호)

첨부 □

기타

9

첨부서류 없음

첨부서류 없음

※ 직장가입자 보수월액 보험료 변경은 사용자가 공단으로 신고 시 가능 (개인의 신고 불가능)

개인정보 수집‧활용 및 공동이용행정정보

동의 여부

□ 본인은 보험료 조정사무의 업무 처리를 위하여 「전자정부법」제36조,제42조,「전자정부법시행령」제90조에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 업무처리담당자가 전자적으로 본인의 보험료조정업무에 필요한 일체의 서류를 확인하는 것에 동의합니다.
(보험료조정업무에 필요한 서류 정보는 해당 사무 이외의 용도로 사용될 수 없으며, 만약 전자적 확인에 대하여 본인이 동의하지 아니하는 경우에는 본인의 선택에 따라 서류로 대신 제출할 수 있음)

□ 또한 본인이 동의한 위 조정업무에 필요한 공동이용 행정정보를 확인하기 위해「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.                                              동의 □

※ 신청인 또는 대리인은 개인정보 수집 및 활용 동의를 거부할 수 있으나, 이 경우 대상자 선정 및 확인이 어려울 수 있습니다.

고유식별정보 수집·이용 동의 여부

□ 동 신청서를 접수한 국민건강보험공단 이사장은 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의3에 따라 코로나 상생 국민지원금 대상자의 확인 등을 위하여 고유식별정보(주민등록번호, 외국인등록번호)를 활용할 수 있습니다.

□ ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제26조의5에 따라 5년간 보유하고(보조금의 중복‧부정수급 방지를 위하여 5년을 초과하여 보유할 수 있음), 그 기간이 경과하면 파기합니다.                    동의 □

2021년    월     일

신청인

(서명 또는 인)

전화번호

주민등록번호

(외국인등록번호)

휴대전화번호

전자우편주소

국민건강보험공단 이사장 귀하

처 리 절 차

주민센터 방문 / 국민신문고	⇨	이의신청 등록, 자료이관(지자체)	⇨	추정보험료 산출 (건보공단)	⇨	대상자 여부 재결정 (지자체)	⇨	결과 통보 (지자체)
이의신청서, 증빙서류 제출		‣이의신청 등록 및 자료전달(읍면동→시군구) ‣건보료 관련 자료 이관(시군구→공단)		‣건보료 재산정(건보) ‣재산정 결과 통보 (공단→시군구)		‣가구‧건보료 조정에 따른 대상자 여부 재결정(시군구)		이의신청 처리결과 통보

사실상 이혼관계 확인서
신청인	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자	이 름			연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
본인은 배우자 와 년부터 년째 사실상 이혼관계이며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 코로나 상생 국민지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같이 사실상 이혼관계임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)			관 계 :
생 년 월 일 :			연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하

양육 사실 확인서
신청인 (양육자)	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
배우자 등	이 름		연 락 처
	주민등록번호 (외국인등록번호)
양육 중인 자녀	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
	이 름		주민등록번호 (외국인등록번호)
	주 소
본인은 위와 같이 해당 자녀를 양육하고 있으며, 사실과 다를 경우 ｢보조금 관리에 관한 법률｣ 제33조에 따라 지급된 코로나 상생 국민지원금의 전부 또는 일부가 반환될 수 있음을 확인합니다. 신청인 성명 : (서명 또는 인)
상기와 같은 양육 사실임을 확인합니다. 추가 확인이 필요한 경우 담당공무원의 연락을 받을 수 있음을 동의합니다.
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
확인자 성명 : (서명 또는 인)				관 계 :
생 년 월 일 :				연 락 처 :
주 소 :
년 월 일 특별자치시장･특별자치도지사･시장･군수･구청장 귀하
※ 자녀가 4인 이상인 경우 본 서식 중 양육 중인 자녀 사항을 추가로 기입하여 별도 첨부