■ 건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식] <개정 2013.12.13>
건설폐기물 처리시설 설치	[ ]승인 [ ]변경승인	신청서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일자	처리기간	10일
신청인	①상호(명칭)	②사업자등록번호
③성명(대표자)	④생년월일
⑤주소(사무실)	(전화번호: )
⑥업 종
⑦처리시설 설치예정지	(전화번호: )
⑧착공예정일		⑨준공예정일
⑩처리시설명	⑪시설규격 (능력)	⑫처리대상 건설폐기물의 종류	⑬처리예상량 (톤/일)	⑭방지 시설명	⑮시설설치비용 (백만원)
⑯현장내 사용 용도
⑰변경사항	변경 전
변경 후
⑱변경사유
「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제27조 및 같은 법 시행규칙	［ ］제16조제1항 ［ ］제16조제4항
에 따라 건설폐기물 처리시설의 설치	［ ］승인 ［ ］변경승인	을 신청합니다.
년 월 일장
신고인	(서명 또는 인)
사천시장 귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없 음
210㎜×297㎜ [백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
구비서류		가. 설치승인신청의 경우 1. 처리대상 건설폐기물의 처리공정도 및 건설폐기물 배출내역서 1부 2. 건설폐기물의 성질과 상태ㆍ종류 및 예상배출량 내역서 1부 3. 건설폐기물 처리시설의 설치 및 장비확보계획서 1부 4. 건설폐기물의 중간처리 및 재활용 계획서 1부 5. 건설폐기물 처리시설의 설계도서 1부 6. 중간처리과정에서 발생되는 폐기물의 처리계획서 1부 7.「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률」 제30조제1항 각호의 배출시설(이하 "배출시설"이라 합니다)의 설치 허가신청 또는 신고 시의 첨부서류(배출시설에 해당하는 건설폐기물 처리시설을 설치하는 경우에 한하며, 제1호부터 제6호까지의 서류와 중복되는 경우에는 제외합니다) 1부 나. 변경승인신청의 경우 1. 건설폐기물 처리시설 설치승인서 2. 변경내용을 증명하는 서류(「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제16조제3항제1호의 경우만 제출합니다) 1부 3. 건설폐기물 처리시설의 설치변경계획서 (「건설폐기물의 재활용촉진에 관한 법률 시행규칙」 제16조제3항제4호 및 제5호의 경우만 제출합니다) 1부 4. 배출시설의 변경허가신청 또는 변경신고시의 첨부서류(처리용량 또는 주요설비의 변경 등으로 인하여 배출시설의 변경허가 또는 변경신고 대상에 해당되는 경우만 제출합니다) 1부												수수료 없음
작 성 방 법
1. ⑥업종은 한국표준산업분류(소분류)에 의한 업종명을 기재하여야 합니다. 2. ⑪처리시설규격(능력)은 시간당 처리능력 및 1일 평균 가동시간을 기재하여야 합니다. 3. 변경신고시 ⑫란의 처리대상 건설폐기물의 변경에 있어서는 건설폐기물 종류의 변경없이 단순히 건설폐기물 종류별 조성비율만 변경하는 경우에는 해당되지 아니합니다.
처 리 절 차
신청인					처리기관
					시ㆍ도
	신청서 작성					▶	접수
										▼
							검 토
										▼
							다른 법률 저촉 사항 등 검토
										▼
	승인서교부		◀				결 재