자가측정 면제 신청서
상호(사업장명)								대표자
사업장 소재지
업 종								전화번호
방지시설 설치 면제 배출시설 현황
번호	배출시설	설치일자		연료 및 원료사용량	용량	수량	대기오염물질 배출항목		방지시설 설치면제 사유
예)
자가측정 불가능 사유
증빙내용 (시설사진 및 문헌 등 관련 자료 반드시 첨부)
「대기환경보전법 시행규칙」[별표 11] 비고 제2호에 따라 물리적 또는 안전상 및 이에 준하는 사유로 자가측정이 불가능하므로 상기 시설에 대한 자가측정 면제를 신청합니다. 붙임 : 대기배출시설 허가(신고)증 원본 1부. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

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[작성예시]

자가측정 면제 신청서
상호(사업장명)								대표자
사업장 소재지
업 종								전화번호
방지시설 설치 면제 배출시설 현황
번호	배출시설	설치일자		연료 및 원료사용량	용량	수량	대기오염물질 배출항목		방지시설 설치면제 사유
예)
3	건조시설	1994.6.2.		LNG 150㎥/시	100㎥	1	먼지, THC		항상 배출허용기준 준수 ·먼지 : 10㎎/S㎥(이론), 50㎎/S㎥(기준) ·THC : 30ppm(이론), 200ppm(기준)
5	가열로	2002.5.1.		전기 100㎾	150㎥	2	먼지		항상 배출허용기준 준수 ·먼지 : 15㎎/S㎥(이론), 30㎎/S㎥(기준)
자가측정 불가능 사유			<예시> 1) 물리적 사유에 의한 자가측정 불가능 사례 ○ 토출구 없는 시설 ○ 국소배기장치를 물리적 공간이 없어 설치가 불가능 시설 2) 안전상 사유에 의한 자가측정 불가능 사례 ○ 질식 유발, 유독가스 배출로 측정자의 건강에 위해를 가할 수 있는 경우 ○ 측정 공간 및 위치 불안정으로 인한 측정 시 시설 등의 파손 우려가 있는 경우
증빙내용 (시설사진 및 문헌 등 관련 자료 반드시 첨부)			사진 및 증빙자료는 별도 첨부하고, 증빙자료 제출되지 않은 경우는 자가측정 면제사유 불인정
「대기환경보전법 시행규칙」[별표 11] 비고 제2호에 따라 물리적 또는 안전상 및 이에 준하는 사유로 자가측정이 불가능하므로 상기 시설에 대한 자가측정 면제를 신청합니다. 붙임 : 대기배출시설 허가(신고)증 원본 1부. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인)