기 술 지 원 신 청 서(일반)

성적서	방문수령	우편발송	온라인발급						시료확인	인
					시험성적서				시료처리	회수/택배/폐기

접수번호 :							접수일								결재	실무자					기술책임자
							완료예정일
한국산업기술시험원장 귀하
성적서 발 급		회사명							사업자등록번호										대표자
		주소																	□ 국문			□ 영문
계산서 발 급		회사명							사업자등록번호										대표자
		주 소										계산서받는메일
구 분			(인)		회사명										사업자등록번호
대리인		신청인
					부서명
전화				FAX						휴대폰							E-mail
No.	품 명			제작회사		정격 또는 규격							시험 항목(기준)					수량		수수료
1	접촉식좌표측정기			DEA		ALPHA 256015 P							KOLAS 교정					1		6,604,000 원
2	레이저 트래커			Leica		AT930							KOLAS 교정					1		1,480,000 원
3
4
5
※특이사항 기재란 주1 : 시험성적서의 용도 기재 (성적서 갑지에 기재됨) 주2 : 시험 항목(기준)란에 시험규격은 의뢰자와 확인하여 제시한 방법 및 협의된 규격으로 시험이 진행됩니다. 주3 : KTL로부터 KOLAS 시험가능 여부 안내받았으나 일반시험성적서 발행을 원합니다. □
- 신청서 상 기재정보의 오류, 허위 등으로 인한 피해, 손해 등에 대해 KTL은 법적인 책임을 지지 않으니, 신중하게 작성하여 주시기 바랍니다. - 별도요구 사항이 있는 경우만 해당, 단, 내용이 많을 경우에는 별첨 첨부 해주시기 바랍니다. - 영문성적서 요구시「특이사항」에 “회사명”과 “주소”를 영문으로 기재바랍니다. - 제3자에게 성적서 발행 제공 요청(동의)시 체크 하세요 □ (성명 : 서명) (제출기관 : ) FP116-01-06