병역명문가 신청서
※ 뒤쪽의 ‘개인정보 수집 및 이용 동의서’를 반드시 읽어보시고 [ ]에 √표를 하시기 바랍니다. (앞 쪽)
신청인 인적사항			성명
			주소
			일반전화번호						휴대전화번호								E-mail
가족 사항
관계	성명				생년월일		군별	계급		군번		입영년도			전역년도			전역구분			병역참고사항
※ 3대 가족 중 남성은 모두를(4대째 모두가 군복무를 마친 경우 포함), 여성은 군복무를 한 경우 기재하시기 바라며, 전사·참전 등 특별한 사항은 병역참고사항에 기재하시기 바랍니다.
가문 대표
성 명		주 소									일반전화번호			휴대전화번호					E-mail
※ 병역명문가로 선정 시 대외적으로 가문을 대표할 수 있는 사람을 기재하시기 바랍니다.
신청인 제출서류						1. 제적 등본 1부. 가족관계기록사항에 관한 증명서 2. 복무확인서(복무중인 장교․준사관·부사관의 의무복무기간 확인용)
우리 3대 가족 모두는 현역으로 성실히 군복무를 마쳤으며, 「병역명문가 선정 및 표창 운영규정」 제4조에 따라 위와 같이 신청서를 제출합니다. 년 월 일
													신청인							(서명 또는 인)
○○지방병무청(병무지청)장 귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)

	< 병역명문가 >
‘병역명문가’란 3대(1대부터 3대까지의 직계비속 남성)가 모두 현역복무 등을 성실히 마친 가문.		* 신청자가 3대인 경우 병역명문가 가계도(예시)

병역명문가 개인정보 수집 및 이용 동의서

인적사항

(동의자)

신청인 성명

생년월일

주소

정보이용 관련사항

(통보받은 내용)

개인정보를

제공받은 자

병무청

개인정보 이용목적

- 병역명문가 선정을 위한 대상 여부 심사 및 결과 안내

- 병역명문가 선양 사업 관련 행사 안내 및 기념품 발송

개인정보 이용항목

- 가족의 관계, 성명, 생년월일, 군별, 군번, 입영년도, 전역년도, 병역참고사항

- 신청자 및 가문대표 성명, 주소, 전화번호, E-mail

개인정보 보유 및 이용기간

접수일자로부터 영구

동의여부

[   ] 개인정보 수집 및 이용에  동의함      [   ] 동의하지 않음

귀하는 병역명문가 신청서 상에 기재된 가족들의 개인정보 수집·이용에 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 병역명문가 선정 및 우대 등에 제한을 받을 수 있습니다.

※ 관련규정 : 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집·이용)

년          월          일 ※

신청인 성명

(서명 또는 인)