[별지 제1호서식] <신설 2024. 5. 16.>	(앞면)
사천사랑카드 (재)발급 신청서
접수번호		접수일자		발급구분	신 규( ) 재발급( )	처리기간 일
이주직원 기재사항
인적사항	성 명		국 적
생년월일(남/여)		□ 남 □ 여	휴대전화
현 주소 (체류지)
직전주소 (직전 체류지)
공공기관 현황	기 관 명		부 서 명
직 위		직장전화
기관주소
카드수령지	□ 현주소지 □ 직장주소 □ 기타(수령지 아래 기재)
2. 발급받을 사람
본인· 배우자· 직계혈족	이주직원과의 관계	성명	국적	생년월일(성별)	휴대전화
				□ 남 □ 여
				□ 남 □ 여
				□ 남 □ 여
				□ 남 □ 여
기타기재사항
위의 내용에 이상이 없음을 확인하며, 거짓으로 판명될 경우 민·형사상의 책임을 감수하겠습니다. 「사천시 공공기관 등의 유치 및 지원에 관한 조례」제13조제1항에 따라 이전공공기관 직원(가족) 사천사랑카드를 발급받기 위하여 신청서를 제출합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
사천시장	귀하
첨부서류	1. 이전공공기관의 임직원(이주직원)임을 증명할 수 있는 서류 (예시) 재직증명서(신청일로부터 최근 30일 이내) 2. 주민등록 등본	수수료 없 음
공무원 확인	전입신고(주민등록 확인)	확인( )	확인자: (서명 또는 인)
가족관계 확인(발급대상자에 가족이 포함된 경우)	확인( )	확인자: (서명 또는 인)
재직사항 확인	확인( )	확인자: (서명 또는 인)
	(뒷면)
행정정보 공동이용 동의서 및 개인정보 수집·이용·제공 동의서
① 본인(이주직원 외 가족)은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 가족관계증명, 주민등록 여부를 확인하는 것에 동의합니다.(미동의 시 신청인이 해당서류 직접 제출) ② 사천사랑카드 발급 신청과 관련하여 신청인 및 추가 발급받을 사람의 개인정보를 「개인정보보호법」제15조 및 제17조에 따른 수집·이용·제공에 동의합니다. - 개인정보의 수집 및 이용목적: 사천사랑카드 지원 대상 자격 확인 및 중복지원 관리 - 개인정보의 보유 및 이용기간: 준영구 - 수집하는 기본 개인정보 항목: 성명, 국적, 생년월일, 주소, 전화번호, 신청인과의 관계, 기관명, 기관주소 등 - 신청인은 개인정보의 수집‧이용‧제공에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 사천사랑카드 발급이 제한될 수 있음을 알려드립니다.
행정정보 공동이용 동의 여부	개인정보 수집·이용·제공 동의 여부	정보제공 동의자
□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	(서명 또는 인)
□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	(서명 또는 인)
□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	(서명 또는 인)
□ 동의 □ 미동의	□ 동의 □ 미동의	(서명 또는 인)
유의사항
사천사랑카드는 사천시로 전입한 공공기관 이주직원을 대상으로 발급되며, 우대혜택은 예산사정 및 제반 여건에 따라 사전예고 없이 변경될 수 있음을 양해해주시기 바랍니다.
작성방법
① 내국인은 대한민국을 적고, 외국인은 본인의 국적을 적습니다. ② 생년월일은 0000. 00. 00. 형태의 8자리로 적습니다. ③ 연락처는 본인의 휴대전화 등 연락 받을 수 있는 전화번호를 적습니다. ④ 현주소는 사천시로 전입한 주소를 적습니다.(주민등록된 주소) ⑤ 공공기관 등 현황은 이주직원이 소속된 기관명, 부서명, 직위, 기관주소, 직장연락처를 적습니다. ⑥ 가족사랑카드를 수령지를 V 표시합니다. 수령지가 기타인 경우 아래에 적습니다. ⑦ 관계는 이주직원은 본인으로, 가족인 경우 이주직원을 기준으로 적습니다. 이주직원의 자녀인 경우 ‘자녀’로 적고, 이주직원의 어머니가 신청하는 경우에는 ‘어머니’, ‘모’로 적습니다. ⑧ 기타기재사항은 신청인과 배우자 또는 직계혈족의 사천시 내 거주지가 다른 경우 적습니다. ⑨ 행정정보 공동이용 동의서에 동의하지 않는 경우 해당서류를 직접 제출하여야 합니다.
처 리 절 차
신청인	처리기관 (행정청)
	신청서 작성			▶	접수 (주소지 읍면동장, 시장)
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		검토 (기획예산담당관)
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	사천사랑카드 교부	◀			발급 결재