아토피 환아 보습제 지원 신청서

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환 아 명				생년월일			신청인명
주 소							전화번호
의료기관명
지원자격		□ 의료급여 수급자 또는 차상위계층 □ 2023년 기준 중위소득 100% 이하 가정 (최근 3개월 평균)				□ 다문화가정 □ 셋째자녀 이상 가정 □ 장애인 가정
위와 같이 아토피 환아 보습제 지원을 신청합니다. 환자와 관계 : 신청자 성명 : (서명 또는 인) 년 월 일 사천시 보건소장 귀하
※ 첨부서류	공통		· 주민등록등본 사본(최근3개월 이내) · 질병코드 기재된 진단서· 진료확인서·소견서·처방전 택1) 원본(’24년 발급)
	해당자		· 가족관계증명서 사본(최근 3개월이내 발급, 세대분리가정, 다문화가정인 경우) · 의료급여증명서 또는 차상위본인부담경감대상 증명서(’24년 발급) · 장애인증명서(장애아가정/’24년 발급) · 건강보험 납부확인서(최근 3개월 보험료표시, 부모 분리 가입시 각각 제출) · 건강보험자격득실확인서(’24년 1월 이후 자격가능, 부모 각각 제출)
※ 주의사항			· 예산 소진시 조기마감 · 건강보험 관련 서류 제출 방법: 건강보험공단 홈페이지 출력 방문 발급

지역사회 통합건강증진사업(아토피·천식) 참여 동의서

서비스 참여 및 개인정보 처리 동의서

사천시보건소에서는 지역사회 통합건강증진사업을 제공하여 건강위험요인과 건강문제 관리에 대한 동기를 부여하여 자가건강관리능력을 증진시키고자 합니다.

지역사회 통합건강증진사업은 대상자의 건강상태에 따라 보건소 내외의 서비스가 이뤄질 것입니다. 간단한 건강검사 후 맞춤형 교육 및 상담과 프로그램이 이뤄지고 필요한 경우  지역 내 보건‧복지 서비스 연계를 제공받으실 수 있습니다.

참여하시게 되면 금전적인 대가는 없으며 도중에 그만두고 싶다면 언제든지 중단하실 수 있습니다. 이에 관한 문의사항은 담당자(055-831-3553)나 사천시보건소로 연락주시면 됩니다.

본 서비스를 통하여 수집된 귀하의 건강 정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용  되며 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.

□ 본인은 지역사회 통합건강증진사업 대상자로 등록하는 것에  동의하고, 개인정보의 수집·이용·제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, 「개인정보보호법」에 따라 본인의 개인정보 처리(수집·이용· 제공  등)를 아래와 같이 동의합니다.

(*필수입력)

*환아 성명		*환아 주민등록번호
*주소
*휴대폰 번호			*전화번호

- 개인정보 수집·이용 동의

- 개인정보 제3자 제공 동의

- 민간정보 수집·이용 동의

- 지역보건의료업무의 전자화에 관한 사무 처리를 목적으로 지역보건법 시행령 제24조에 따라 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

년          월          일

신 청 인 :                        (서명)

관    계 : □ 본인  □ 법정대리인

담 당 자 :                        (서명)

사천시 보건소장 귀하

※ 개인정보처리자는 만14세 미만 아동의 개인정보를 처리하기 위하여 동의를 받아야 할 때에는 그 법정대리인의 동의를 받아야 합니다.

<개인정보 동의획득 상세>

1. 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의

[개인정보의 수집·이용 목적]

보건소는 다음과 같은 이유로 개인정보를 수집합니다.

가. 지역사회 통합건강증진사업 대상자의 건강증진을 위한 대상자관리, 건강상담 및 교육, 보건복지 서비스 연계 등 건강관리서비스 제공

나. 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용

[수집하는 개인정보의 항목]

가. 인적사항 : 이름, 주민등록번호, 성별, 주소, 전화번호, 이메일

나. 건강정보 : 사업별 조사표, 서비스 제공 기록

※ 귀하는 개인정보의 수집‧이용에 대한 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하시지 않을 경우에는 건강관리서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

[개인정보 보유기간]

- 수집·이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

- 다만, 수집 및 이용 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는 개인정보를 보유할 수 있음

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?  □ 동의함   □ 동의하지 않음

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가. 지역사회 통합건강증진사업 대상자의 건강증진 및 삶의 질 향상을 위해 사천시 보건소에서는 지역 내 보건복지서비스를 연계하고 있습니다. 이를 위해 사천시보건소가 수집한 개인정보는 아래의 내용에 따라 다른 기관에 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위 : 이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

2. 정보의 제공 대상 : 건강보험공단 지사 등 서비스 연계 해당 기관

3. 정보의 이용목적 : 타 기관의 보건‧복지 서비스 연계

4. 정보의 보유 및 이용기간 : 지역사회 통합 건강증진사업 대상자 등록관리 기간

나. 지역사회 통합 건강증진사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용하기 위하여 사천시보건소는 보건복지부 및 한국건강증진개발원, 질병관리청,국립재활원, 국립건강보험공단, 건강보험심사평가원 등에 아래의 내용에 따라 개인정보를 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위 : 연구 필요성이 인정되는 개인정보

2. 정보의 이용목적 : 사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구

3. 정보의 보유 및 이용기간 : 해당 연구의 진행기간

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[민감정보의 수집·이용 목적]

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- 보건·복지서비스 연계

- 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

[수집하는 민감정보의 항목]

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