[별지 제138호의2서식] <신설 2010.11.16>
사실증명 발급신청서
접수일자		발급번호		발급일자			처리기간		즉시
증명종류	[ ]출입국에 관한 사실증명 ( )통 [ ]외국인등록사실증명 ( )통
증명발급 대상자	성명				주민등록번호(외국인등록번호)
	주소
※ 출입에 관한 사실증명의 영문성명 병기신청(한국인) : [ ]병기하지 않음 [ ]병기함 (신청인이 발급대상자로부터 위임을 받은 경우 위임장을 첨부하여 주십시오.)
용도					제출처
신청인	성명				주민등록번호(외국인등록번호)
	전화번호				대상자와의 관계
	주소
「출입국관리법」 제88조 및 같은 법 시행규칙 제75조에 따라 [출입국에 관한 사실증명 ㆍ 외국인등록사실증명]의 발급을 신청합니다.
년 월 일장
				신청인				(서명 또는 인)
○○○출입국관리사무소장ㆍ출장소장, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
유의사항
1. 사실증명의 발급 신청은 본인이나 그 법정대리인 또는 그로부터 위임을 받은 사람에 한합니다. 2. 아래의 경우 위 제1호의 규정에도 불구하고 사실증명의 발급을 신청할 수 있습니다. - 행방불명, 사망 등으로 본인이 의사표시를 할 수 없는 상태에 있거나 명백하게 본인의 이익을 위해 사용될 것으로 인정되는 경우 : 본인의 배우자 또는 그 직계 존ㆍ비속 - 본인인 외국인이 완전 출국한 경우 : 본인인 외국인을 고용하였던 사람 또는 그 대리인 - 그 밖에 법무부장관이 공익상 필요하다고 인정하는 사람 3. 본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 신청서를 작성하지 않고 신분증만 제시하면 됩니다. 4. 위임을 받은 경우 신청인의 신분증, 위임장, 위임한 사람의 신분증(사본)을 제출하여야 합니다.
210㎜×297㎜[일반용지(2급) 60g/㎡]