[별지 제3호서식] <개정 2022.12.15.>

(앞쪽)
공유재산 [				□ 사 용 허 가 □ 대 부 ■ 매 수				] 신청서
신청인	성명					주민등록번호 (법인등록번호)				-
	주소									전화번호
신 청 내 용
재 산 의 표 시									신청 면적 (㎡)			용도	비고
소 재 지			지목				공부면적 (㎡)
위 재산의 [					( ) 사용허가 ( ) 대 부 ( √ ) 매 수			]를 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 사 천 시 장 귀하

연번	구 비 서 류	목 적	개인정보의 수집·이용 동의
1	신청인 신분증(필수 지참)	본인 일치 여부 확인	동 의 [ ]
2	신청인 주민등록초본(해당할 경우)	대부·사용허가시 현재 거주지(사천시) 확인	동 의 [ ]
3	사업자등록증(해당할 경우)	부가가치세 신고 시 필요	동 의 [ ]
4	농지원부 또는 농업경영체등록확인서(해당할 경우)	경작 목적인 경우 농업인 확인	동 의 [ ]
5	대리인 신분증(해당할 경우 지참)	신분 확인	동 의 [ ]

(뒤쪽)

○ 본인은 사천시에 위 신청서를 제출함에 따라 ｢개인정보 보호법｣제15조에 따른 아래의 내용으로 개인정보를 수집·이용하는데 동의합니다.

○ 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

1. 개인정보 수집·이용 목적: 사천시 공유재산 사용허가 및 대부·매수 신청 계약체결에 활용

2. 수집·이용할 개인정보항목: 주민등록번호, 주소, 사업자번호 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 사용허가·계약체결 신청일로부터 종료일까지 보유·이용

4. 귀하는 개인정보의 수집·이용에 동의하지 아니할 권리가 있으며, 만약 동의하지 않을 경우 사천시 공유재산 사용허가 및 대부·매수 계약체결이 제한 될 수 있음을 알려드립니다.

○ 본인은 위 업무처리와 관련하여 전산정보처리조직 및 ｢전자정부법｣제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 담당 공무원이 전자적으로 본인의 구비서류를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 신청인이 담당 공무원 확인에 동의하지 아니하거나 전산정보처리조직 및 ｢전자정부법｣제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신청인이 직접 제출해야 합니다.

신청인                        (서명 또는 인)

< 업 무 처 리  절 차 도 >

제  출

②접      수

①신청서 작성

③검      토

④허가ㆍ결정

발  급

⑤허가서(계약서)

작        성