[별지 제5호서식] <제정 17.12.6.>

시설사용 취소 및 사용료 반환 신청서
사용자	성 명 (대표자명)		생 년 월 일
			성 별	남	여
	단 체 명		사업자등록번호
	주 소		연 락 처
사용목적 (행사명)
사용시설			사용기간
사 용 료 납부금액			반환신청액
취소사유
계좌번호		(예금주 : / 사용허가 받은 자 기재)
「사천시 여성회관 설치 및 운영에 관한 조례」 제8조 및 같은 조례 시행규칙 제5조제1호에 따라 시설사용 취소 및 사용료 반환을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 사천시장 귀하